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XXII Città di Lumezzane
2/3 settembre 2023

RICHIESTA DI ISCRIZIONE

Per richiedere l’iscrizione alla manifestazione Città di Lumezzane – XXII Edizione è preferibile compilare il modulo online.
In alternativa puoi scaricare la scheda di iscrizione, compilarla e mandarla all’indirizzo trofeo@cittadilumezzane.it.

Le iscrizioni si accettano solo se accompagnate da bonifico bancario (allegare fotocopia del bonifico) intestato a:
Associazione Dilettantistica Culturale Lumeventi – Banca: BPER – Lumezzane S.S. IBAN IT 71D05 3875 4684 0000 4267 5388
Per altre forme di pagamento o per chiedere informazioni, si prega di contattare la segreteria, al numero +39 338 912 24 74.

Le iscrizioni non complete della quota di partecipazione non verranno ritenute valide.

Identificazione equipaggio (da RDS 2023 art. 4.3)
Ogni conduttore (1° e 2°) dovrà fornire una fototessera recente da 4×4 cm in sede di verifica sportiva ante-gara.
La foto sarà applicata alla “Scheda d’identità dell’equipaggio”.

Si prega di comunicare eventuali intolleranze o allergie, nonché preferenze alimentari (esempio dieta vegana o vegetariana).

    DOMANDA DI ISCRIZIONE (selezionare le preferenze)

     

    ► Richiesta di partecipazione alla "II edizione TROFEO AVIS (Lumezzane-Crocevia-Lumezzane)” (opzione valida per i primi 30 iscritti con iscrizione comprensiva dell'ospitalità completa oppure Under 30) -

     

    Richiesta del Kit vettura assistenza (bollo, roadbook e pass identificativi) - Quota: 100 € -

    DATI CONCORRENTE

    DATI PRIMO CONDUTTORE

    DATI SECONDO CONDUTTORE

    CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

    Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

    Categoria vettura

    Classi di cilindrata

     

    Storia sportiva della vettura

    • Specificare se tipo barchetta: per “barchetta” si intende una vettura per impiego prevalentemente sportivo-agonistico, con motore anteriore o posteriore, a due soli posti e senza alcuna possibilità di essere coperta o anche soltanto protetta lateralmente.

    • Allegare documentazione fotografica:

    Con la mia iscrizione e con la firma della presente scheda dichiaro, per me e per i miei trasportati, mandanti od incaricati, di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per atti derivanti dalla organizzazione e/o per lo svolgimento della Manifestazione. Dichiaro inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori nonché gli Enti Proprietari delle strade percorse ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile alla manifestazione stessa.

    Consenso al trattamento dei dati: Autorizzo al trattamento dei miei dati personali secondo la normativa vigente.Privacy Policy

    Consenso diffusione dati a terzi (facoltativo)
    Acconsento alla comunicazione dei dati personali da parte di Associazione Dilettantistica Culturale Lumeventi, con sede in via Moretto nr. 13 a Lumezzane (BS) a Banca Mediolanum S.p.A., via Sforza nr. 3, 20080 Basiglio (MI), per l’invio di proprie comunicazioni promozionali e di marketing su prodotti e servizi propri, incluso l’invio di newsletter, attraverso strumenti automatizzati (ad esempio e-mail, messaggi su social network, whatsapp, messenger, applicazioni di messaggistica istantanea online) e non (posta cartacea, telefono unicamente con operatore). Info al seguente link

     

      DOMANDA DI ISCRIZIONE (selezionare le preferenze)

       

      ► Richiesta di partecipazione alla "II edizione TROFEO AVIS (Lumezzane-Crocevia-Lumezzane)” (opzione valida per i primi 30 iscritti con iscrizione comprensiva dell'ospitalità completa oppure Under 30) -

       

      Richiesta del Kit vettura assistenza (bollo, roadbook e pass identificativi) - Quota: 100 € -

      DATI CONCORRENTE











      DATI PRIMO CONDUTTORE


      DATI SECONDO CONDUTTORE


      CARATTERISTICHE DEL VEICOLO





      Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

      Categoria vettura

      Classi di cilindrata

       

      Storia sportiva della vettura

      • Specificare se tipo barchetta: per “barchetta” si intende una vettura per impiego prevalentemente sportivo-agonistico, con motore anteriore o posteriore, a due soli posti e senza alcuna possibilità di essere coperta o anche soltanto protetta lateralmente.

      • Allegare documentazione fotografica:

      Con la mia iscrizione e con la firma della presente scheda dichiaro, per me e per i miei trasportati, mandanti od incaricati, di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per atti derivanti dalla organizzazione e/o per lo svolgimento della Manifestazione. Dichiaro inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori nonché gli Enti Proprietari delle strade percorse ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile alla manifestazione stessa.

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