ISCRIZIONI – Lumeventi

XXI Città di Lumezzane
3/4 settembre 2022

RICHIESTA DI ISCRIZIONE

Per richiedere l’iscrizione alla manifestazione Città di Lumezzane – XXI Edizione è preferibile compilare il modulo online.
In alternativa puoi scaricare la scheda di iscrizione, compilarla e mandarla all’indirizzo trofeo@cittadilumezzane.it.

Le iscrizioni si accettano solo se accompagnate da bonifico bancario (allegare fotocopia del bonifico) intestato a:
Associazione Dilettantistica Culturale Lumeventi – Banca: BPER – Lumezzane S.S. IBAN IT 71D05 3875 4684 0000 4267 5388
Per altre forme di pagamento o per chiedere informazioni, si prega di contattare la segreteria, al numero +39 338 912 24 74.

Le iscrizioni non complete della quota di partecipazione non verranno ritenute valide.

La presente iscrizione è valevole come buono sconto di 60 € al Trofeo AIDO Gardone Val Trompia del 24/25 settembre 2022.

DOMANDA DI ISCRIZIONE (selezionare le preferenze)

Iscrizione comprensiva dell’ospitalità completa (pasti e omaggi) 390 €Iscrizione comprensiva unicamente della parte sportiva (roadbook, regolamento e numeri di gara) 300 €

NOVITÀ 2022 ► Richiesta di partecipazione alla “Crocevia-Lumezzane - Trofeo AVIS” (opzione valida per i primi 30 iscritti con iscrizione comprensiva dell'ospitalità 390€) sino

Richiesta del Kit vettura assistenza (bollo, roadbook e pass identificativi) 100 € sino

DATI CONCORRENTE

Cognome

Nome

Luogo di nascita

Provincia

Nazione

Data di nascita

Indirizzo di residenza

CAP

Città

Provincia

Nazione

Codice fiscale

Email

Telefono

Fax

N° Licenza scuderia

Nome scuderia

DATI PRIMO CONDUTTORE

Cognome e nome

Indirizzo

CAP

Città

Provincia

Nazione

N° di cellulare in gara

N° Licenza

N° patente

DATI SECONDO CONDUTTORE

Cognome e nome

Indirizzo

CAP

Città

Provincia

Nazione

N° di cellulare in gara

N° Licenza

N° patente

CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

Camera CarBarchettaAltro

Marca

Modello

Anno di costruzione

Cilindrata

Potenza

Targa

Telaio

Scheda Omologazione

Assicurazione

Scadenza

Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

nessuna20012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192021

Categoria vettura

Gruppo RC1 vetture appartenenti ai soli Periodi di classificazione A,B,C (costruite fino al 1930)Gruppo RC2 vetture appartenenti ai soli Periodi di classificazione D,E (costruite dal 1931 al 1950)Gruppo RC3 vetture appartenenti ai soli Periodi di classificazione E, F, G (costruite dal 1951 al 1969)Gruppo RC4 vetture appartenenti ai soli Periodi di classificazione G,H,I (costruite dal 1970 al 1981)Gruppo RC5 vetture appartenenti ai soli Periodi di classificazione J1, J2 (costruite dal 1982 al 1990).Vetture Moderne (costruite oltre il 1991)

Classi di cilindrata

fino a 1600 ccda 1601 a 2000 ccoltre i 2000 cc

Storia sportiva della vettura

Specificare se tipo barchetta: per “barchetta” si intende una vettura per impiego prevalentemente sportivo-agonistico, con motore anteriore o posteriore, a due soli posti e senza alcuna possibilità di essere coperta o anche soltanto protetta lateralmente.
Allegare documentazione fotografica:

Consenso al trattamento dei dati: Autorizzo al trattamento dei miei dati personali secondo la normativa vigente.

DOMANDA DI ISCRIZIONE (selezionare le preferenze)

Iscrizione comprensiva dell’ospitalità completa (pasti e omaggi) 390 €Iscrizione comprensiva unicamente della parte sportiva (roadbook, regolamento e numeri di gara) 300 €

NOVITÀ 2022 ► Richiesta di partecipazione alla “Crocevia-Lumezzane - Trofeo AVIS” (opzione valida per i primi 30 iscritti con iscrizione comprensiva dell'ospitalità 390 €) sino

Richiesta del Kit vettura assistenza (bollo, roadbook e pass identificativi) 100 € sino

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CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

Camera CarBarchettaAltro
Marca

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Anno di costruzione

Cilindrata

Potenza

Targa

Telaio

Scheda Omologazione

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Scadenza

Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

nessuna20012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192021

Categoria vettura

Classi di cilindrata

fino a 1600 ccda 1601 a 2000 ccoltre i 2000 cc

Storia sportiva della vettura

Specificare se tipo barchetta: per “barchetta” si intende una vettura per impiego prevalentemente sportivo-agonistico, con motore anteriore o posteriore, a due soli posti e senza alcuna possibilità di essere coperta o anche soltanto protetta lateralmente.
Allegare documentazione fotografica:

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XXI Città di Lumezzane 3/4 settembre 2022

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CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

Categoria vettura

Classi di cilindrata

Storia sportiva della vettura

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DATI PRIMO CONDUTTORE

DATI SECONDO CONDUTTORE

CARATTERISTICHE DEL VEICOLO

Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

Categoria vettura

Classi di cilindrata

Storia sportiva della vettura

Scarica la Brochure della manifestazione.

XXI Città di Lumezzane
3/4 settembre 2022