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XXI Città di Lumezzane
3/4 settembre 2022

RICHIESTA DI ISCRIZIONE

Per richiedere l’iscrizione alla manifestazione Città di Lumezzane – XXI Edizione è preferibile compilare il modulo online.
In alternativa puoi scaricare la scheda di iscrizione, compilarla e mandarla all’indirizzo trofeo@cittadilumezzane.it.

Le iscrizioni si accettano solo se accompagnate da bonifico bancario (allegare fotocopia del bonifico) intestato a:
Associazione Dilettantistica Culturale Lumeventi – Banca: BPER – Lumezzane S.S. IBAN IT 71D05 3875 4684 0000 4267 5388
Per altre forme di pagamento o per chiedere informazioni, si prega di contattare la segreteria, al numero +39 338 912 24 74.

Le iscrizioni non complete della quota di partecipazione non verranno ritenute valide.

La presente iscrizione è valevole come buono sconto di 60 € al Trofeo AIDO Gardone Val Trompia del 24/25 settembre 2022.

    DOMANDA DI ISCRIZIONE (selezionare le preferenze)

     

    NOVITÀ 2022 ► Richiesta di partecipazione alla “Crocevia-Lumezzane - Trofeo AVIS” (opzione valida per i primi 30 iscritti con iscrizione comprensiva dell'ospitalità 390€)

     

    Richiesta del Kit vettura assistenza (bollo, roadbook e pass identificativi) 100 €

    DATI CONCORRENTE








    DATI PRIMO CONDUTTORE





    DATI SECONDO CONDUTTORE





    CARATTERISTICHE DEL VEICOLO






    Precedenti partecipazioni alla manifestazione "Città di Lumezzane"

    Categoria vettura

    Classi di cilindrata

     

    Storia sportiva della vettura

    • Specificare se tipo barchetta: per “barchetta” si intende una vettura per impiego prevalentemente sportivo-agonistico, con motore anteriore o posteriore, a due soli posti e senza alcuna possibilità di essere coperta o anche soltanto protetta lateralmente.
    • Allegare documentazione fotografica:

    Consenso al trattamento dei dati: Autorizzo al trattamento dei miei dati personali secondo la normativa vigente.

     

      DOMANDA DI ISCRIZIONE (selezionare le preferenze)

       

      NOVITÀ 2022 ► Richiesta di partecipazione alla “Crocevia-Lumezzane - Trofeo AVIS” (opzione valida per i primi 30 iscritti con iscrizione comprensiva dell'ospitalità 390 €)

       

      Richiesta del Kit vettura assistenza (bollo, roadbook e pass identificativi) 100 €

      DATI CONCORRENTE




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